诊疗规范与否，病历最能说明问题。为进一步提高我国儿科呼吸疾病的诊疗水平，由健康报社主办的“儿童呼吸系统疾病诊疗规范化促进项目”病历大赛总决赛日前在杭州落下帷幕。该项目于今年8月底启动，在北京、太原、武汉、宁波、深圳等8个城市举办，覆盖全国2000余名儿科临床一线医生。总决赛冠、亚军分别由北京大学第三医院儿科孙晋波、浙江大学医学院附属儿童医院程蓓蕾获得。现将获奖病历及专家点评一同呈现给读者。
患儿，男，6岁，主因“发热、喘息5小时”入院。入院前5小时患儿出现发热、喘息，体温最高38.0 ℃，呼吸浅快，口周发绀，阵发性咳嗽，家长在家中自行给予雾化吸入5次（每小时1次，每次布地奈德1mg，可必特2.5ml）。患儿病情无好转，到我院急诊，即刻予雾化吸入3次（每20分钟1次，每次布地奈德1mg，特布他林2.5mg，异丙托溴胺250μg），同时予甲泼尼龙 40mg 静点，患儿呼吸困难症状稍有好转，为进一步治疗收入院。患儿从生后10个月开始出现反复喘息，4岁6个月开始规律吸入信必可（80ug/4.5ug）治疗，发作前已经减至每日1吸，曾有鸡蛋、牛奶、鳕鱼等食物过敏。有特应性皮炎及过敏性鼻炎史。其母亲为过敏性鼻炎患者。
入院查体：T37.5℃，HR140次/分，RR60次/分，TcSO2 85%，精神差，略烦躁，咽部充血，坐时前倾，呼吸浅快，鼻扇、三凹征明显，口周轻度发绀，双肺呼吸音低，可闻及少量呼气相喘鸣音，心音有力，心律齐，腹软。
入院后查血气pH7.47，PCO2 28mmHg，PO240mmHg。WBC11.72×109/L，N 85.5%，快速CRP 9mg/L，胸片显示双肺纹理增粗。诊断：支气管哮喘（急性发作期，重度发作），支气管炎。
诊疗经过：入院后给予雾化吸入3次（每隔20分钟1次，每次布地奈德2mg，特布他林2.5mg，异丙托溴铵250ug），同时予吸氧、静点甲泼尼龙（1mg/kg/次，q12h)，口服孟鲁司特钠。三次雾化吸入后呼吸困难略有好转，随后根据患儿情况将雾化吸入间隔频率逐渐延长。入院后14小时患儿呼吸困难明显缓解，24小时患儿呼吸困难完全缓解，复查血气正常，但肺功能指标仍偏低，FEV144%。入院第2天将布地奈德量减量至1mg/次，3天内停用甲泼尼龙。入院第6天患儿出院，继续每天两次雾化吸入治疗。出院后两周到门诊复诊，无喘息，双肺呼吸音清，复查肺功能虽然未恢复正常，FEV182%，但较入院第2天时明显好转，停用雾化吸入，改为吸入信必可（80ug/4.5ug）。两周后再次到门诊复诊，复查肺功能完全正常。
讨论：本病例为了快速缓解喘息症状，在治疗过程中应用了大剂量的糖皮质激素。从在家中开始到入院后第一个24小时，共应用布地奈德30mg，甲泼尼龙80mg，如此大量的糖皮质激素对患儿是否合适？此外，患儿此前已经吸入信必可1年半，如此长时间吸入激素对患儿会不会产生副作用？下面就围绕这两个问题进行讨论。
一、哮喘急性发作期糖皮质激素的应用。
对于哮喘急性发作的处理，2015GINA指南首先推荐的是速效支气管扩张剂（SABA），国内专家共识推荐的却是速效支气管扩张剂加吸入性糖皮质激素（ICS）。国内已经有研究发现速效支气管扩张剂加ICS能更快速改善中重度哮喘发作患儿肺功能，减少全身用糖皮质激素用量。ICS可以通过非经典途径达到快速缓解喘息的目的。这一作用途径起效快，但是由于受体亲和力低、维持时间短，因此需要大剂量、多频次给予。在临床工作中，对于支气管哮喘急性重度发作，我们常规给予的剂量是1mg。国内专家共识报告从2mg调整到1mg，反应了对雾化吸入ICS认识的深入，也体现了对哮喘管理的“决策-评估-调整”这一不断循环改进的理念。
二、长期应用糖皮质激素的副作用
糖皮质激素的副作用包括局部可以引起口腔念珠菌病，全身包括对免疫系统、生长发育的抑制，以及对肾上腺皮质的抑制。糖皮质激素对肾上腺皮质的抑制主要是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）。目前多项研究均显示，长期合理吸入糖皮质激素对HPA轴功能基本无影响，而且不影响患儿最终身高。临床中可通过测定清晨血清皮质醇浓度及ACTH兴奋试验来监测HPA轴功能。该患儿长期吸入ICS，期间多次因急性发作短期加大激素用量，但通过检测证实其HPA轴功能并未被抑制。这也再次证实正确合理吸入ICS是相对安全，副作用少，但长期应用仍需注意副作用。
通过该病例，我们可以得出如下结论：大剂量吸入ICS联合SABA可以快速缓解哮喘急性发作；大剂量ICS联合SABA可以减少全身激素用量；长期小剂量加短时大剂量吸入ICS基本无副作用。
点 评
遵循指南开展个体化治疗
北京大学第三医院儿科副主任医师 邢 燕
随着哮喘发病率的逐年提高，对其认识和管理的范围和程度也不断提高，而且更加规范，在遵循国内外指南的基础上，开展个体化治疗。对于急性发作时吸入药物的选择，2015年GINA和2008年我国《儿童支气管哮喘防治指南》中均为雾化吸入速效β2-受体激动剂，必要时口服或静脉应用激素，但实际临床工作中在急性发作时往往会让患者同时吸入糖皮质激素（ICS）和速效β2-受体激动剂（SABA），甚至联合短效胆碱能受体阻滞剂（SAMA），每20分钟吸入一次，1个小时内连用3次，联合雾化吸入很大程度上降低了全身糖皮质激素的应用，而且已有学者发表了相关结果。
对本病例的分析，一方面强调了在指南基础上的个体化治疗，另一方面也告诉哮喘患儿家长无须过多担心长期治疗的副作用，而应配合哮喘专科医生，规律为孩子进行治疗。哮喘专科医生应该和家长一起为哮喘患儿量身打造一套适合孩子的哮喘长期管理方案，只有这样，哮喘患儿的总体控制率才能不断提高，孩子才能拥有更顺畅的呼吸和更健康的生活质量。此外，我们曾分析了儿科门诊115例哮喘患儿急性发作的诱发因素，其中情绪因素占到13%，因此，在哮喘患儿的长期管理中，要重视稳定情绪的重要性。
来源：健康报
