□同济大学经管学院教授 周向红

对于分级诊疗而言，互联网+到底靠谱不靠谱？会导致垄断或者其他问题吗？从临床和经济管理这两个角度来看，在互联网+的浪潮下，分级诊疗究竟会怎么样？我们在观察过程中产生了一些疑虑和问题。

互联网+不能解决所有问题

首先，针对分级医疗，已经有很多建设性意见，但为什么很难落实？

第二，所有医疗行业的人都会强调医疗市场的特点是“信息不对称”。在解决信息不对称的行业当中，最有名的就是婚姻中介和房产中介，它们在市场中发展得还很不错，在需求匹配中发挥了积极作用。那么为什么相关的一些互联网医疗公司在分诊导流就医过程中没有发挥相应的效果？换句话说，在互联网+消灭信息不对称的过程中，它会起到很重要、很显著的中介作用吗？

第三，医联体被很多人寄予非常大的希望，因为在供给侧改革中，包括远程医疗等举措，已经从某种程度上论证了能够扩大优质医疗资源的供给范围。但是，仍有很多人会抱有疑虑，这样会很好吗？

下面，就我们团队的研究成果谈几个意见。第一，解决结构性的问题。目前医院的控费取得很好的成效，根据一些行业人士介绍，以门诊次均费用为例，社区低于100元，乡镇低于60元，二级以上医院为221.6元。但是，社区门诊次均费用为什么这么低？是因为基层医务人员的劳动报酬比较低？还是因为医院吸取了大量的“优质”病人？在社区、乡镇和二级以上医院这个金字塔的结构中，病人如何流转才能真正达到分级医疗？

我们研究团队运用大量官方统计数据做了一个简单的梳理，发现三甲医院的供需失衡并非源于刚性就诊的需求，而是因为常见病治疗占据相对有限的资源，医疗资源的配置效率并没有达到最优。其中，在城市三级医院的就诊病人中，有65%的门诊病人和77%的住院病人可以被分流至二级以下医疗卫生机构，并且不会影响医疗质量。这是所有人观察到的结论，也是分级医疗相关政策和一系列理论的重要依据。

第二个问题，技术是万能的吗？互联网+医疗模式解决了什么问题？通常来讲，互联网+的商业模式有B2B、O2O、B2C几种，从供给侧改革的框架来看，B端、C端发生了什么？以互联网为核心的信息技术被引入传统医疗服务供给流程中，如微信挂号支付等，实际在B端起到成本控制和流程再造的作用。在需求端中，利用信息技术改善产品，用户进行体验，在C端中需求会得到一系列回应。这些回应中，有一些人会被影响，这是科技带来的正向需求，但是也有一些人不会被这个需求干扰。今天的体重、心率怎么样？这些信息可能是免费的，也可能是非常便捷的，但免费就意味着是有价值的？便捷就意味着是有效的？这个过程会不会产生新的干扰？这就是互联网+医疗B端、C端同时出现改变时，人们不免产生的一些疑问。一系列研究显示，技术介入本身并没有缓解看病难、看病贵的社会问题。换句话说，互联网+不能够解决所有的问题。

变化依然势不可挡

客观上讲，互联网+从成本控制、就医体验上还是做了很好的缓解作用，比如候诊提示，手上的可穿戴设备会提醒患者，该去就诊了。国内外的典型案例也验证了这个判断，B端、C端发挥了哪些作用，谁受益了，谁有可能获取更大的利润，政府能否给予更好的支持等，都已经有了不少好的结论。

技术手段在破冰的过程中也会遇到一些问题。比如乌镇互联网医院这一类的新型机构，经常被管理学家、经济学家问到的问题是，它们靠谱吗？它们有医生资质吗？但我们不得不说，移动互联技术真的带来了巨大的改变。比如同济大学有一个卖烤山芋的老太太，她发现要学生付零钱时，山芋很难卖得出去，因为学生大多习惯用手机支付，于是老太太在她的烤山芋摊上竖起一张牌子：“微信可用。支付宝可用。”医院也一定会面临这些变化。

可以说，移动互联技术在B端、C端做出重要的贡献，并形成不可抵挡的势头，尽管它还有一些困境。比如说，三甲医院更关注成本的下降，二级和基层医院更关注“优质”病源的吸收，IT公司更关注在这个过程中技术的加减，各方会有一些利益的偏差，不能达到有效的一致。再比如，强基层是希望数据共享，但现在的共享程度相对较低；形成一个区域医疗平台后，检查费等利益如何分割，会带来较大的影响；医疗体系中医疗水平的差异比较大，强行的基层首诊不符合居民的就医习惯，面临医保总量控制，号源倒流诱发寻租行为，给分级医疗和互联网+医疗带来新的问题。

分级诊疗的理想场景是什么样的呢？当然是把最好的资源用在最难的病症上。把刚性的需求、一般性的需求等做一个简单的分级，跟它的资源做一些匹配。这是未来的路径。在这个过程中，每个环节应该承担什么样的任务，政策在这个过程当中又应该如何来扶持，值得大家共同探索。

突破障碍需跨界合作

很多人在讨论中会有一些感叹，比如政府还不够开放，形成和共享的有效数据还不够多等。我检索过关于互联网+医疗的网络健康咨询所有的相关政策文件，我觉得政府在这方面应该还是足够开放的，基本上是“没有明文禁止就可以尝试”，只保留了出现严重问题叫停的权利。作为研究者，我们认为未来理想的模式应该是这样：医联体对应疑难杂症，互联网+医疗集中在B端，最终双方形成一个优势医疗资源跨区域辐射；全科医生向标准化和模块化方向发展，对应的是常见病和慢性病，互联网+医疗在C端进行辅助，最终形成市场竞争+服务增量。

未来在互联网+医疗中，实现前面这个理想的场景可能在人、财、物三个方面还会面临着一些困境。第一，医联体、互联网+医院一定会带来医生的多点执业，目前医联体内的人员流动是不错的尝试，符合中国特色。第二，互联网+医保支付受到医保统筹范围及支付水平差异的限制，会遇到一些障碍，如能突破，会对互联网+医疗模式形成非常大的推进。

作为管理学者，我们观察互联网+分级医疗更关注两方面；第一，互联网+的优势在目前的体制下能否发挥积极作用，一些原有的规律能否被打破；第二，互联网+能不能嵌入就医流程和现有管理体系当中，这需要跨界的合作、平台的竞技。（本报记者徐秉楠整理）

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