十堰市职工基本医疗保险门诊共济保障政策问答

  根据《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），结合我市实际，十堰市出台了《市人民政府办公室关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（试行），自2023年1月1日起，全市职工医保实行门诊共济保障，改革账户计入办法。现就参保人员关心的门诊共济保障政策以问答形式解读如下。

1、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

答：我市自2000年建立职工医保制度，实行社会统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和大病，个人账户保障门诊和小病”。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户大量沉淀，局限性也逐步凸显，主要表现为职工医保门诊使用个人账户不能报销，个人账户共济性不够。

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医疗门诊保障问题，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

2、职工医保门诊共济保障制度改革的意义有哪些？

答：建立健全职工医保门诊共济，主要意义有三：一是提高医保基金使用效率。改革前，单位缴费8%的一部分（约30%）划入个人账户，职工个人缴费2%全部计入个人账户。改革后，单位缴费8%全部进入统筹基金，个人缴费2%全部划入个人账户。在不额外增加用人单位负担，无需职工另外缴费的前提下，可有效提高医保统筹基金支付能力。二是提高参保职工门诊待遇。改革前，参保职工门诊费用全部由个人账户支付或自费；改革后，职工不仅可以使用个人账户支付，年度内超过起付标准的门诊费用还可通过统筹基金报销50%，职工门诊费用负担将进一步减轻。三是可实现家庭共济。改革前，个人账户只能由职工本人支配，且支付范围有限，导致大量沉淀。改革后，个人账户实现家庭共济，可用于支付配偶、父母、子女在就医购药发生的由个人负担的医疗费用，参保职工获得感进一步提升。

3、哪些人可以享受职工医保门诊共济保障待遇？

答：在本市范围内参加职工医保的全体参保人员，在职职工、退休人员、以灵活就业形式参加职工医保的均可享受。

4、职工医保门诊统筹的资金从哪里支出？

答：职工医保门诊统筹所需资金从职工医保基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

5、职工医保门诊共济保障的政策规定是什么？

答：参保职工在全市范围内定点医院发生的属于医保三大目录的门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内（1月1日至12月31日）累计超过500元以上、3000元以下的部分，由医保基金按医疗机构报销比例支付。

职工医保门诊统筹的起付标准、支付比例与支付限额等待遇政策，根据我市将经济社会发展状况和职工医保基金运行情况适时调整。

需要注意的是，以下三种情形职工医保门诊统筹不予报销：1.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；2.职工住院期间发生的门诊费用；3.门诊慢特病费用。

6、我市职工医保门诊统筹起付线是如何设置的？

答：省政府文件规定，起付标准原则上在职职工不高于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工作的0.8%，具体标准由各市（州）统一确定。

根据此规定，以我市2021年全口径城镇单位就业人员平均工资68698元计算，在职人员为686元，退休人员为549元。

以全市2021年度在职职工和退休人员人均门诊费用计算，在职职工为188元/次，退休人员为197元/次，人均为190元/次，按人均每年3次门诊计算，在职职工一年门诊医疗费用为564元，退休人员为591元，全市平均为570元。起付线俗称“门槛费”，门槛费越低，意味着进入医保报销的金额越多，享受待遇的人群越广泛。门诊报销的越多，相应就减少参保人员住院，可节约医保统筹基金。结合我市职工医保参保人员门诊就医实际，全市统一起付标准为500元。

7、我市职工医保门诊统筹报销比例是如何设定的？

答：省政府文件规定，在职职工支付比例不低于50%，退休人员不低于60%。各等级医疗机构支付比例差距原则上不低于10%。具体支付比例由各市州根据实际情况确定。纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例由各市州确定。我市明确为：在职职工在三级、二级、一级医疗机构（含社区卫生服务站和村卫生室）分别按照50%、65%、80%的比例支付，退休人员支付比例提高10个百分点。

8、我市职工医保门诊统筹最高支付限额是如何设定的？

答：省政府文件规定，在职职工年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右，具体标准由各市州统一确定。根据此规定，以我市2021年全口径城镇单位就业人员平均工资68698元计算，在职人员为2090元，退休人员为2404元。参考武汉市的标准，全市统一为3000元。需要说明的是，最高支付限额是按照符合医保政策的医疗费用来计算的。

9、实行职工医保门诊统筹后，还能享受住院、门诊慢特病等待遇吗？

答：职工医保门诊统筹、住院、门诊慢特病待遇分别享受，医保基金分别支付。门诊统筹最高支付限额与住院、门诊慢特病分别支付，合并计入职工医保年度支付限额12万中。

10、改革后，对门诊报销有什么影响？

 答：一是将原来基本是靠个人账户或自费解决的门诊多发病、常见病治疗费用，通过实施门诊共济保障，纳入职工医保统筹基金报销。二是完善门诊慢特病制度。将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病保障范围。2023年，全省统一纳入职工医保门诊慢特病保障的病种已扩大至37种。三是外配处方在药店买药可报销。下一步，随着处方流转信息系统的建立完善，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店购药和结算，医保按出具处方的定点医疗机构报销比例报销。

11、职工医保普通门诊医药费用怎么进行报销？

答：参保职工持本人医保电子凭证或社保卡在全市范围内定点医疗机构普通门诊就诊购药，无需办理签约手续，发生的门诊医疗费用由医保统筹基金按规定支付，参保职工只需支付个人承担部分。

12、异地就医的参保职工如何享受门诊统筹待遇？

答：参保人员异地就医发生的普通门诊就医费用，门诊统筹支付政策按我市在职和退休人员执行。

参保人员办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”，在备案地定点医疗机构就医，发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算。因特殊情况未能实现直接结算的，应先由个人全额垫付，于次年第一季度内将身份证复印件、门诊病历、费用收据、门诊处方送达参保辖区医疗保险经办机构审核结算，预期不再予以办理。

13、改革前后，在职职工的个人账户计入有哪些变化？

答：改革前，单位缴纳的一部分计入个人账户，市城区参加职工医保不满40周岁的在职职工，其个人账户按其缴费基数的3.3% (含个人缴纳的2%)计入; 40周岁以上(含40周岁)的在职职工个人账户按其缴费基数的3.8% (含个人缴纳的2%)计入。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费8%全部计入统筹基金，不再划入个人账户；职工个人按照本人缴费基数的2%全部计入个人账户。

14、改革前后，灵活就业人员个人账户计入有哪些变化？

答：改革前，以统账结合方式缴纳基本医疗保险费，个人账户计入标准同在职职工；按单建统筹模式参加职工医保的，不配置个人账户。改革后，按照统账结合方式参加职工医保的，本人参保缴费的2%计入个人账户，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；按照单建统筹方式参加职工医保的，缴费费率由6.2%调整至8%，不配置个人账户。

15、改革前后，退休人员个人账户计入有哪些变化？

答：改革前，我市城区退休人员（含已办理一次性清算人员）个人账户按其上年度退休金的4.3%计入。改革后，按照根据省文件规定，退休人员个人账户按定额划入，划入标准按各市（州）2021年养老金平均水平的2.5%确定。以2021年全市机关事业单位和企业养老金平均水平40721.72元计算，退休人员每月个人账户定额划入金额为84.84元。

因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，办理退休一次性清算后，每月个人账户定额划入金额为84.84元。

达到法定退休年龄，但未进行退休一次性清算，仍继续缴费的参保职工，按统账结合缴费的，个人账户按其缴费基数的2%划入，按单建统筹缴费的，不配置个人账户。

16、个人账户使用范围有哪些？

答：改革前，个人账户仅限于本人使用；改革后，个人账户可实现家庭共济，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由本人负担的费用。

（三）探索用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、城市定制型商业健康保险等个人缴费；以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、城市定制型商业健康保险等个人缴费。

17、个人账户不予支付的范围有哪些？

答：个人账户不得用于公共卫生费用（含预防接种疫苗费用）、体育健身或养生保健（含体检费用）等不属于基本医疗保险保障范围的支出，同时严厉打击欺诈骗保。

18、改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

答：改革后，在职职工、退休职工医保个人账户划入额度有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。首先，个人账户改革以后，改革个人账户积累的基金仍然属个人权益，在保障个人使用的同时，可以实现家庭共济使用。其次，在改革个人账户计入办法的同时，建立门诊共济保障机制，将之前个人账户支付但医保不报的门（急）诊医疗费用纳入报销范围，通过适当拉开一级、二级、三级医疗机构报销比例差距，提高在二级及以下定点医疗机构报销比例，真正引导参保职工就诊到基层医疗机构，小病在门诊解决。最后，现行的职工医保门诊慢特病政策继续施行，参保职工在保障原有待遇的同时，再加上门诊共济报销一部分门诊费用，医疗保障待遇更加充分，获得感和幸福感进一步增强。